高額療養費制度とは、どんな制度？

もしものときに手厚い保障がある方が安心だと感じ、医療保険や特約の付加をお考えになったことはありませんか？
でも、民間の保険でもしもに備えなくても、国の健康保険制度は、手厚く保障があります。今回は「高額療養費制度」について解説します。

国の健康保険制度はどんな仕組み？

健康保険制度は、業務以外の病気やケガをしたときや死亡、出産したときに給付が行われます。その中でも病気やケガに関しては、病院で治療を受けるときや入院をしたとき、療養で休んだときなど幅広くサポートされます。

病院を受診するときに健康保険証を提示すると、窓口で支払う金額はかかった医療費の3割ですみます。医療費の自己負担割合は年齢で異なります。

　義務教育就学前　2割
　小学校～69歳以下　3割
　70歳以上74歳　2割（現役並み所得者は3割）
　75歳以上　1割 (現役並み所得者は3割)

しかし、いくら3割負担といっても、急な病気やケガで支払いをするのは大変です。特に入院すると、まとまった金額の請求書がきます。ですから、医療費の家計負担が大きくならないように設けられている制度があるのです。そんな時に役立つ制度が「高額療養費制度」です。

では、「高額療養費制度」とはどんな制度？

高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払う医療費の金額が1か月（1日～末日）で上限額を超えた場合、その超えた額を支給する制度です。上限額は、年齢や所得に応じて定められています。

しかし、窓口で支払うもののうち、差額ベッド代、食事代、保険以外負担部分（テレビ代や病衣代など）は対象になりません。

高額療養費の計算方法

「日本の年収分布図2015年」によれば、大卒・大学院卒の場合で男性の平均年収が644万円、女性は460万円になっています。
そこで、年収が約370万円から770万円の方を例にとって見てみましょう。

たとえば、入院して1か月に100万円の医療費がかかったとします。もともと7割は健康保険制度が負担します。3割の30万円は自己負担です。しかし、高額療養費で212,570円支給されますので、実質の自己負担額は月に9万円弱ですみます。

《計算式》1か月あたりの自己負担額上限額（年収約370万円～約770万円の場合）
80,100円＋（1,000,000円－267,000円）×1%＝87,430円

300,000円（自己負担3割）－87,430円（自己負担上限額）＝212,570円（高額療養費で支給）

高額療養費の利用方法

高額療養費の制度は、健康保険に加入している本人である被保険者が手続きをする必要があります。「健康保険限度額適用認定申請書」を勤め先に提出します。会社員の場合は全国健康保険協会（協会けんぽ）や健康保険組合、自営業の方の場合は市区町村です。健康保険証に保険者の記載があるので確認してください。

「限度額適用認定書」が提示できるかどうかで、医療機関での支払額が変わります。
事前に申請を行い、入院する前に、加入している健康保険から「限度額適用認定書」の交付を受け、医療機関の窓口で限度額認定証を提示すると限度額の支払いで済みます。
一方、事後の申請になると、一旦3割の30万円を支払い、後日高額療養費を加入する健康保険に申請して212,570円の払い戻しを受けます。

それから、後で請求する場合は時効が2年なので、忘れないで請求してください。

まとめ

高額療養費の制度を知っていて手続きができているかどうかで、医療機関にかかった時に準備する金額も変わってきます。ケガや病気になった時にお金がないと支払うこともできなくなってしまいます。
さらに、大企業の健康保険組合には上乗せして給付する制度や組合・共済などは差額ベッド代がかかった場合に給付するなど独自の制度を設けているところもあります。慌てないように日頃から調べておくと、いざというときに心強いですね。